在临床实践中，病历是医生与患者沟通的重要桥梁，也是医疗质量和安全的基础保障。一份优质的病历不仅能够帮助医生全面了解患者的病情发展，还能为后续的诊疗提供可靠的依据。以下是几个病历书写的具体案例，供参考。

案例一：普通感冒病例

主诉：发热伴咳嗽三天。

现病史：患者三天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有轻微咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血，无胸痛，无呼吸困难。既往体健，无慢性疾病史，无药物过敏史。

查体：T 37.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查：血常规示白细胞计数正常范围，C反应蛋白轻度升高。胸部X线片提示双肺纹理增多。

诊断：急性上呼吸道感染。

治疗方案：建议多休息，保持充足水分摄入；口服布洛芬缓解发热症状；必要时使用抗生素。

案例二：高血压病例

主诉：头晕半年加重一周。

现病史：患者半年来反复出现头晕，近一周症状加重，伴随头痛，无恶心呕吐，无视力模糊。既往有高血压病史五年，平时服用降压药但未规律监测血压。

查体：T 36.5℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 160/100 mmHg。心肺腹未见异常。

辅助检查：空腹血糖、血脂均在正常范围内，尿常规阴性，肾功能正常。

诊断：原发性高血压（2级，高危）。

治疗方案：调整生活方式，限制盐分摄入；继续服用现有降压药物，并定期监测血压；如血压控制不佳，考虑加用其他种类降压药。

以上两个案例展示了不同类型疾病的病历书写要点。需要注意的是，在实际工作中，每位患者的个体差异决定了病历记录需更加个性化和详细化。此外，病历书写应遵循客观、真实、准确的原则，确保信息完整且易于理解，以便于团队协作和长期随访。

希望这些范例能对大家有所帮助！当然，具体病例还需结合实际情况灵活处理，切勿生搬硬套。