尊敬的患者或其监护人：

您好！为了确保您在接受医疗或相关服务过程中的权益得到充分保障，并帮助您全面了解即将进行的诊疗项目、手术或其他医疗服务的相关信息，我们提供了本知情同意书模板供您参考和使用。请仔细阅读以下内容，并在必要时咨询专业医护人员。

一、基本信息

1. 患者姓名：___________

性别：男 / 女

年龄：___________

联系方式：___________

2. 就诊医院/机构名称：_________________________

科室：_________________________

医生姓名：_________________________

3. 监护人（如有）：

姓名：___________

与患者关系：___________

联系方式：___________

二、医疗或服务说明

1. 拟接受的医疗或服务

- 所属类别：___________（如手术、药物治疗、心理咨询等）

- 具体名称：___________

- 预计时间：___________

- 地点：___________

2. 医疗或服务的目的及预期效果：

- 目的：___________

- 预期效果：___________

3. 可能的风险及并发症：

- 风险描述：___________

- 并发症可能性：___________

- 应对措施：___________

三、患者的权利与义务

（一）患者的权利：

1. 知情权：有权了解本次医疗或服务的所有相关信息。

2. 自主权：有权决定是否接受该医疗或服务。

3. 安全权：有权获得安全、有效的医疗服务。

4. 监督权：有权监督医疗或服务过程。

（二）患者的义务：

1. 如实告知病史及相关情况；

2. 配合医护人员完成各项检查及治疗；

3. 支付相关费用；

4. 尊重医护人员的工作。

四、监护人的责任（如有）

1. 代表患者签署本知情同意书；

2. 在紧急情况下协助决策；

3. 确保患者能够及时获取所需资源。

五、签署声明

本人（或监护人）已详细阅读并理解上述所有条款，并确认以下内容属实：

1. 对拟接受的医疗或服务有充分认识；

2. 明确知晓可能存在的风险及后果；

3. 同意接受该项医疗或服务；

4. 愿意承担由此产生的一切后果。

签字：_____________

日期：_____________

备注：本知情同意书仅供参考，请根据实际情况调整具体内容。最终版本应由专业人员审核后正式签署。

以上为知情同意书的基本框架，希望对您有所帮助。如果您还有其他疑问，请随时联系我们的工作人员。祝您健康平安！

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此模板旨在提供一个通用框架，具体细节需结合实际需求进行调整和完善。