【病例讨论范文】一、患者基本信息
患者，男，58岁，因“反复胸痛伴气短1周”入院。既往有高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可。吸烟史30年，日均20支，已戒烟2年。无冠心病家族史，否认糖尿病、高脂血症等慢性病史。
二、主诉与现病史
患者于1周前无明显诱因下出现胸痛，位于胸骨后，呈压迫性，持续约10分钟，休息后可缓解。伴有轻度气短，活动后加重。近3天来症状逐渐加重，发作频率增加至每日3-4次，且持续时间延长至20-30分钟，休息后缓解不明显。无晕厥、呕吐、放射性疼痛等其他症状。
三、既往史、个人史及家族史
- 既往史：高血压病史10年，规律服药，血压控制良好（130/80mmHg左右）。
- 个人史：长期吸烟，已戒烟2年；无饮酒史。
- 家族史：父亲有冠心病史，母亲患高血压。
四、体格检查
- 生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压132/82mmHg。
- 心肺：双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，未闻及杂音。
- 其他：四肢活动自如，无水肿，神经系统检查未见异常。
五、辅助检查
1. 心电图（ECG）：窦性心律，ST段在V4-V6导联轻微压低，T波倒置。
2. 心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）正常，CK-MB未升高。
3. 胸部X线：心影不大，肺野清晰。
4. 超声心动图：左室射血分数（LVEF）为58%，未见节段性运动障碍。
5. 血脂全套：总胆固醇（TC）6.2mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.1mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）1.0mmol/L，甘油三酯（TG）2.5mmol/L。
6. 血糖：空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）5.9%。
六、初步诊断
1. 不稳定型心绞痛
2. 高血压病
3. 高脂血症
七、鉴别诊断
1. 急性冠脉综合征（ACS）：需排除心肌梗死。目前心肌酶未升高，但胸痛反复，考虑不稳定型心绞痛可能性大。
2. 肺栓塞：患者无下肢深静脉血栓病史，临床表现不符合典型肺栓塞特征，暂不考虑。
3. 胃食管反流病（GERD）：胸痛可表现为烧灼感，但本例为压迫性，且伴随气短，可能性较低。
4. 心包炎或心肌炎：无发热、心包摩擦音等典型表现，暂不支持。
八、治疗经过
1. 一般处理：绝对卧床休息，避免剧烈活动，保持情绪稳定。
2. 药物治疗：
- 硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油，缓解胸痛。
- β受体阻滞剂：美托洛尔25mg bid，控制心率及心肌耗氧量。
- 抗血小板药物：阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd。
- 他汀类药物：阿托伐他汀20mg qn，调脂治疗。
3. 监测：持续心电监护，观察心律、心率变化，定期复查心肌酶及心电图。
九、病情变化与进一步评估
入院第3天，患者胸痛发作次数减少，症状有所缓解。复查心电图显示ST段回落，T波改善。为进一步明确病因，行冠状动脉造影检查。
十、冠状动脉造影结果
冠脉造影显示：左前降支（LAD）中段狭窄约70%，右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄。提示存在显著的冠状动脉病变，符合不稳定型心绞痛的病理基础。
十一、最终诊断
1. 不稳定型心绞痛
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）
3. 高血压病
4. 高脂血症
十二、治疗方案调整
根据冠脉造影结果，决定行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支植入支架1枚。术后继续维持抗血小板、降压、调脂等治疗，并加强生活方式干预，如戒烟、限酒、合理饮食、适量运动等。
十三、随访与预后
患者术后恢复良好，胸痛症状完全缓解，心功能稳定。出院后继续服用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂及他汀类药物，并定期门诊随访。预计预后良好，但需长期坚持规范治疗，预防心血管事件再发。
十四、讨论与总结
本例患者以反复胸痛为主要表现，结合病史、体征、辅助检查及冠脉造影结果，最终确诊为不稳定型心绞痛合并冠状动脉粥样硬化性心脏病。该病例提示我们在临床工作中应高度重视胸痛患者的鉴别诊断，尤其是对中老年患者，应尽早进行相关检查，以明确病因并及时干预，防止病情进展为急性心肌梗死或其他严重并发症。
同时，该病例也反映出心血管疾病的多因素致病机制，强调了综合管理的重要性，包括药物治疗、生活方式干预及必要时的介入治疗。通过早期识别和规范治疗，可以有效改善患者预后，提高生活质量。
